一、基本概述

鼠型斑疹傷寒（murine typhus），又稱地方性斑疹傷寒（endemic typhus），是由莫氏立克次體（Rickettsia mooseri）引起，通過鼠蚤傳播的急性傳染病。與流行性斑疹傷寒相比，病情相對(duì)較輕，病程較短，但在全球范圍內(nèi)仍有散在發(fā)病，對(duì)公共衛(wèi)生構(gòu)成一定威脅。

二、病原學(xué)

莫氏立克次體是一種革蘭氏陰性球桿菌，大小約為0.3 0.5μm × 0.8 2.0μm。它具有典型的細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)，在光學(xué)顯微鏡下勉強(qiáng)可見。該病原體在宿主細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)生長繁殖，以二分裂方式進(jìn)行增殖。莫氏立克次體含有耐熱的多糖抗原和不耐熱的顆粒性抗原，后者可用于外斐反應(yīng)（Weil-Felix reaction），與變形桿菌OX19有部分交叉反應(yīng)，可輔助臨床診斷。

三、流行病學(xué)

1.傳染源：主要是家鼠，如褐家鼠、黃胸鼠等。鼠感染后大多不發(fā)病，但可長期攜帶病原體，通過鼠蚤在鼠間傳播。當(dāng)鼠死亡后，鼠蚤離開死鼠，轉(zhuǎn)向人類吸血，從而將病原體傳播給人。此外，一些家畜如貓、狗等也可能作為儲(chǔ)存宿主，偶爾成為傳染源。

2.傳播途徑：鼠蚤是主要傳播媒介，其中印鼠客蚤是最常見的傳播媒介。鼠蚤叮咬感染莫氏立克次體的病鼠后，立克次體在蚤的消化道上皮細(xì)胞內(nèi)繁殖，病原體并不在蚤體內(nèi)發(fā)育和繁殖，蚤糞中含有大量病原體。當(dāng)蚤叮咬人時(shí)，因瘙癢抓撓使蚤糞中的病原體經(jīng)破損皮膚或黏膜侵入人體而感染。此外，干蚤糞中的病原體可形成氣溶膠，經(jīng)呼吸道或眼結(jié)膜感染人體，但這種傳播方式相對(duì)少見。

3.人群易感性：人群普遍易感，病后可獲得持久免疫力，但與流行性斑疹傷寒有交叉免疫。

四、發(fā)病機(jī)制與病理改變

1.發(fā)病機(jī)制：莫氏立克次體經(jīng)皮膚或黏膜侵入人體后，先在局部小血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)生長繁殖，引起局部病變。繼而侵入血流，形成立克次體血癥，隨血流擴(kuò)散至全身小血管及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)大量繁殖，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、增生，管腔阻塞，血管壁有節(jié)段性或圓形壞死及血栓形成，引起血管周圍炎性細(xì)胞浸潤。立克次體釋放的毒素可引起全身毒血癥癥狀，導(dǎo)致各臟器的病理改變和功能異常。

2.病理改變：主要病理變化是全身小血管炎，以皮膚、心、腦、肺、腎等部位最為明顯。皮膚可見紅斑、丘疹及出血點(diǎn)，真皮層有充血、水腫及單核細(xì)胞浸潤。心臟表現(xiàn)為心肌纖維混濁腫脹、變性，心內(nèi)膜、心外膜有漿液纖維素性滲出。腦組織可見神經(jīng)細(xì)胞變性、膠質(zhì)細(xì)胞增生及血管周圍炎性細(xì)胞浸潤。肺部有間質(zhì)性肺炎改變。腎臟可見腎小管上皮細(xì)胞腫脹、變性，腎間質(zhì)有炎性細(xì)胞浸潤。

五、臨床表現(xiàn)

1.潛伏期：一般為6 14天，平均12天。

2.典型癥狀

發(fā)熱：起病急驟，體溫迅速上升，可達(dá)39 40℃，多為稽留熱，少數(shù)為弛張熱，熱程一般為9 14天。發(fā)熱時(shí)伴有畏寒、頭痛、全身乏力、肌肉酸痛等全身中毒癥狀。

皮疹：約50% 80%的患者在病程第4 7天出現(xiàn)皮疹，初起為淡紅色斑丘疹，直徑2 4mm，壓之褪色，散在分布于胸、腹、背、四肢等部位，面部及手掌、足底較少見。皮疹一般在1 2天內(nèi)迅速增多，可融合成片，部分皮疹可發(fā)展為瘀點(diǎn)、瘀斑。皮疹持續(xù)約1周左右逐漸消退，不留色素沉著。

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：相對(duì)較輕，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、失眠、耳鳴等，部分患者可出現(xiàn)煩躁不安、譫妄、昏迷等精神癥狀。腦膜刺激征多為陰性，但腦脊液檢查可發(fā)現(xiàn)壓力輕度升高，蛋白和淋巴細(xì)胞輕度增多。

其他癥狀：多數(shù)患者有咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，少數(shù)可并發(fā)支氣管肺炎。還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀。部分患者可有肝、脾腫大，肝功能輕度異常。

六、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多正常或輕度減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失。血小板計(jì)數(shù)可輕度減少。

2.血清學(xué)檢查

外斐反應(yīng)：患者血清與變形桿菌OX19發(fā)生凝集反應(yīng)，效價(jià)≥1:160或病程中效價(jià)呈4倍以上增長有診斷意義。但該試驗(yàn)特異性不強(qiáng)，其他立克次體病、某些病毒感染、傷寒等疾病也可出現(xiàn)假陽性反應(yīng)。

補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)：用莫氏立克次體抗原進(jìn)行補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)，特異性和敏感性均較高，抗體效價(jià)≥1:32為陽性，雙份血清效價(jià)呈4倍以上增高有助于診斷。

間接免疫熒光試驗(yàn)：檢測(cè)患者血清中抗莫氏立克次體IgM和IgG抗體，特異性強(qiáng)，敏感性高，且可區(qū)分IgM和IgG抗體，有助于早期診斷和鑒別診斷。IgM抗體在發(fā)病后1周左右出現(xiàn)，2 3周達(dá)高峰，持續(xù)數(shù)月；IgG抗體出現(xiàn)稍晚，持續(xù)數(shù)年。

3.病原體分離：取發(fā)熱期患者血液接種于雄性豚鼠腹腔，一般在接種后5 7天豚鼠出現(xiàn)發(fā)熱、陰囊紅腫等癥狀，取豚鼠睪丸鞘膜、腹腔滲出液或脾臟涂片，經(jīng)吉姆薩染色后鏡檢，可發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)有大量立克次體。病原體分離是診斷鼠型斑疹傷寒的金標(biāo)準(zhǔn)，但操作復(fù)雜，且有一定危險(xiǎn)性，一般不作為常規(guī)檢查方法。

七、診斷與鑒別診斷

1.診斷依據(jù)：根據(jù)流行病學(xué)資料（有鼠類接觸史、居住環(huán)境有鼠蚤滋生等）、典型的臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、皮疹、頭痛等）以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（外斐反應(yīng)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、間接免疫熒光試驗(yàn)等陽性），綜合分析可作出診斷。確診則需依靠病原體分離。

2.鑒別診斷

流行性斑疹傷寒：由普氏立克次體引起，通過人虱傳播。病情較重，熱程較長，可達(dá)2 3周，皮疹出現(xiàn)較早且廣泛，可遍及全身，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯，外斐反應(yīng)OX19凝集效價(jià)較高，補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)可區(qū)分莫氏立克次體和普氏立克次體抗體，有助于鑒別。

恙蟲病：由恙蟲病東方體引起，通過恙螨傳播。有特征性的焦痂或潰瘍，附近淋巴結(jié)腫大，外斐反應(yīng)OXk凝集效價(jià)升高，可與鼠型斑疹傷寒相鑒別。

傷寒：起病較緩，體溫呈階梯形上升，相對(duì)緩脈、全身中毒癥狀明顯，玫瑰疹出現(xiàn)較晚，分布于胸、腹部，肥達(dá)反應(yīng)陽性，血培養(yǎng)可分離出傷寒桿菌，可資鑒別。

八、治療

1.一般治療：患者應(yīng)臥床休息，給予高熱量、易消化的流食或半流食，補(bǔ)充足夠的水分和電解質(zhì)，保持口腔和皮膚清潔，防止并發(fā)癥的發(fā)生。密切觀察病情變化，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，以及意識(shí)狀態(tài)、皮疹變化等。

2.病原治療：氯霉素、四環(huán)素、多西環(huán)素等對(duì)鼠型斑疹傷寒有特效。氯霉素成人劑量為每日50mg/kg，分4次口服，熱退后劑量減半，繼續(xù)用藥3 5天，總療程約7 10天。四環(huán)素成人劑量為每日2g，分4次口服，療程同氯霉素。多西環(huán)素成人劑量為每日200mg，頓服或分2次口服，療程7 10天。由于氯霉素可引起骨髓抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)，故一般不作為首選藥物，多西環(huán)素因服用方便、療效確切，目前應(yīng)用較為廣泛。孕婦和兒童可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如阿奇霉素，成人劑量為每日0.5g，頓服，療程5 7天。

3.對(duì)癥治療：對(duì)于高熱患者，可采用物理降溫或給予適量的退熱劑，但應(yīng)避免大量出汗導(dǎo)致虛脫。頭痛、煩躁不安者可給予適量的鎮(zhèn)靜劑。有心力衰竭者應(yīng)給予強(qiáng)心、利尿等治療。

九、預(yù)防

1.控制傳染源：大力開展滅鼠運(yùn)動(dòng)，定期進(jìn)行室內(nèi)外環(huán)境清理，堵塞鼠洞，斷絕鼠糧，使鼠類無棲息和繁殖場(chǎng)所。對(duì)發(fā)現(xiàn)的病鼠應(yīng)及時(shí)捕殺，并進(jìn)行無害化處理。加強(qiáng)對(duì)家畜的管理，定期驅(qū)蟲，避免家畜與鼠類接觸。

2.切斷傳播途徑：滅蚤是預(yù)防鼠型斑疹傷寒的關(guān)鍵措施。定期對(duì)居住環(huán)境、尤其是廚房、倉庫等易滋生鼠蚤的地方進(jìn)行清掃和消毒，可使用殺蟲劑噴灑地面、墻角、床鋪等。注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗澡、勤換衣，避免蚤類叮咬。在鼠蚤較多的地區(qū)，可穿長袖衣服、扎緊袖口和褲腳，防止蚤類爬上身體。

3.保護(hù)易感人群：對(duì)從事滅鼠、飼養(yǎng)動(dòng)物等職業(yè)人群以及在流行區(qū)生活的居民，可考慮接種疫苗。目前我國使用的是鼠肺疫苗，接種后可獲得一定的免疫力。但疫苗接種不能替代其他預(yù)防措施，仍需注意個(gè)人防護(hù)和環(huán)境衛(wèi)生。